Le remboursement de l'orthodontie adulte et du semestre chirurgical

Le remboursement d'un traitement d'orthodontie adulte est une question que nous nous posons tous à partir du moment où l'idée d'entamer des soins se posent.

Je vais essayer de vous condenser toutes les informations que j'ai à ce sujet concernant la France (désolée pour nos amis belges, suisses ou québecois, vos systèmes ne sont pas les mêmes qu'ici).

Il faut donc séparer en 2 points distincts la sécurité sociale d'une part, et la mutuelle d'autre part.

Commençons par la sécurité sociale 

Comme chacun d'entre vous doit le savoir, la sécurité sociale prend en charge l'orthodontie pour des demandes réalisées avant les 16 ans du patient. Le remboursement s'élève (en 2017) alors à 193€50 par semestre (avec une limite établie à 6 semestres) puis 161€25 pour la première année de contention et enfin 75€25 pour la deuxième année de contention.

Mais partons du principe que vous, chers lecteurs, vous êtes comme moi, c'est à dire adultes...

Et donc, pour les adultes, la sécurité sociale ne prend rien en charge.
Sauf cas exceptionnel : lorsque votre traitement d'orthodontie nécessite une intervention chirurgicale (ou plusieurs d'ailleurs, mais cela ne change rien). Vous aurez alors le droit à la prise en charge de la sécurité sociale d'un semestre de traitement, soit 193€50. C'est ce qu'on appelle communément le semestre chirurgical.

Continuons avec la mutuelle 

Les mutuelles qui prennent en charge l'orthodontie adulte vous indiquent souvent soit un pourcentage de prise en charge (qui est indexé sur celui de la sécurité sociale), ou un forfait (au semestre ou à l'année).

Je vous cite mon exemple (celui que je connais le mieux...). Ma mutuelle rembourse, pour de l'orthodontie après 16 ans, 185% de la base de remboursement sécu.
En traduction, cela revient à multiplier 193€50 (la base de remboursement sécu) par 1,85 (185%), ce qui fait donc 357€ et quelques centimes par semestre.

Votre mutuelle vous proposerait un remboursement de 220%, le principe serait le même, il suffirait de multiplier 193€50 par 2,20 pour obtenir 425€70 de remboursement semestriel.

Concernant les mutuelles qui proposent un remboursement au forfait, c'est encore plus simple. Si elles vous proposent par exemple 200€ par semestre d'orthodontie, elle vous rembourseront alors 200€, peu importe ce que vous coutera le semestre (à condition que le coût de votre semestre soit supérieur à 200€).
Il en est de même lorsqu'il s'agit d'un forfait annuel. Si on vous propose 200€ par an, que vous ayez suivi un ou deux semestres d'orthodontie ne changera rien (ni le prix que vous ayez payé, toujours à condition que celui-ci soit supérieur à 200€), votre mutuelle vous remboursera 200€.

Pour obtenir votre remboursement mutuelle, il vous faudra leur faire parvenir la facture originale acquittée de chaque semestre.

Pour info, ma mutuelle met environ 2 mois à me rembourser après réception de la facture (quelle lenteur!).

La prise en charge / remboursement du semestre chirurgical

C'est le cas à part dans le traitement, le truc qu'il faut bien faire dans les règles pour que la sécurité sociale prenne en charge pour l'adulte un semestre de traitement.

Pour obtenir le remboursement (ou la prise en charge) de la sécurité sociale du semestre chirurgical d'orthodontie, votre orthodontiste doit au préalable vous établir une demande d'entente préalable pour les traitements d'orthopédie dento-faciale (CERFA n° 10516*01).
Il s'agit d'un papier vert, recto à verso, que l’orthodontiste rempli avec les informations concernant votre pathologie et que vous devez impérativement retourner par courrier à la sécurité sociale après l'avoir complété avec vos infos perso.

Voilà à quoi cela ressemble (j'ai flouté quelques parties).

La sécurité sociale a alors 15 jours à partir de la réception de ce document pour vous indiquer son accord de prise en charge. Mais... ce qu'il est important de savoir, c'est qu'à partir du moment où elle ne vous a pas répondu dans ce délais de 15 jours, cela indique que la prise en charge est acceptée.

Pour obtenir le remboursement de la sécurité sociale pour le semestre chirurgical, il vous faudra alors par la suite leur faire également parvenir : 
- la feuille de soins du semestre concerné (avec la cotation de l'acte)
- la facture originale acquittée du semestre concerné
- une attestation écrite et signée de votre chirurgien attestant que vous avez bien été opéré(e) dans le cadre de ce qui est décrit dans la demande d'entente préalable

ATTENTION : moi mon ortho m'avait dans un premier temps indiqué que l'envoi de l'entente préalable avec l'attestation du chirurgien et la facture du semestre suffirait à enclencher le remboursement sécu. FAUX. J'ai luté ensuite pendant 6 mois avec la sécu. Car en fait, sans feuille de soins, pas de remboursement possible. Faites-y donc gaffe et ne vous faites pas piéger comme moi.

Une fois le remboursement sécu enclenché, la transmission à votre mutuelle se fait automatiquement, comme si vous aviez juste été voir votre médecin généraliste (à condition que vous ayez bien lié votre compte sécu à votre mutuelle). La mutuelle n'aura donc pas besoin que vous lui fassiez parvenir la facture originale acquittée comme pour les autres semestres pour vous rembourser.

Enfin, sachez que lorsque la sécurité sociale prend en charge un semestre, il se peut que votre mutuelle procède à une majoration de son remboursement. Cela a été le cas pour moi. En effet, celle-ci prend en charge 185% de la base de remboursement sécu pour un semestre "normal", mais quand la sécurité sociale intervient dans le remboursement, celle-ci augmente son taux de remboursement à 220%.
J'ai donc perçu pour le semestre chirurgical 425€70 (193€50 x 2,20) de ma mutuelle en plus des 193€50 de la sécurité sociale. Ce qui a couvert presque l'intégralité du semestre puisque pour rappel, chaque semestre m'est actuellement facturé 621€35, et j'ai été remboursée de 619€20.

Et ce qui concerne le coût / les frais liés à l'opération de disjonction palatine ? 

Je vous fais un petit point rapide concernant mon opération de disjonction palatine.

Pour situer les choses, il faut savoir que je suis suivie en orthodontie en hôpital public (CHU) et ai été opérée au même endroit.

Hormis les frais de télévision dans ma chambre (5€ par jour de mémoire), je n'ai rien eu à payer ni à avancer.

Je n'ai pas eu de décompte de la sécurité sociale, je ne peux donc pas vous indiquer les coûts réels engendrés par l'opération (anesthésiste, chirurgien, hospitalisation...).  
Si je venais à avoir le décompte sécu lié à cet acte chirurgical, j'éditerai ce billet afin de le compléter.

Edit avril 2018 :

Je n'ai pas eu le décompte de la sécurité sociale, mais j'ai obtenu sur mon compte AMELI le relevé annuel des prestations qui me concernent pour l'année 2016.
Voici ce que précise la ligne "Hospitalisation et actes en hôpital ou en clinique" : 8 246 €

Ce montant représente donc les coûts liés à l'opération de disjonction palatine remboursés par la sécurité sociale.

Le seul montant que j'ai vu passer c'est ce que ma mutuelle a remboursé directement à l’hôpital (dans le cadre du tiers payant) pour un montant total de 311€ correspondant à :
- 108€ de forfait journalier médecine
- 18€ de franchise
- 185€ pour la chambre individuelle

En conclusion

Voilà, je crois vous avoir livré toutes les infos et petits conseils que j'avais concernant la prise en charge de nos traitements d'orthodontie par la sécurité sociale et les mutuelles. Bien sûr, toutes les mutuelles ne remboursent pas de la même façon, et leur prise en charge varie énormément de l'une à l'autre. Je suis cependant certaine que vous arriverez à vous retrouver grâce aux informations contenues dans cet article.

Néanmoins, n'hésitez pas à intervenir dans les commentaires afin que je puisse compléter tout cela et tenter de mettre à disposition un maximum d'informations pour toutes les personnes qui comme nous y seront confrontées :)